Существуют несколько методик структурного анализа, которые могут как по отдельности, так и в различных комбинациях применяться для поиска корневых причин инцидентов. В этой заметке мы разберем одну из них.

Общая информация

Каору Ишикава (Kaoru Ishikawa) (1915-1989) известен как исследователь вопросов статистического контроля качества, и его труды во многом повлияли на облик современной науки о качестве. В 1960-х годах им был изобретен метод структурного анализа причинно-следственных связей, и этот метод, впоследствии был назван в его честь – диаграмма Ишикавы.

Предназначение и область применения

Диаграмма Ишикавы (cause-effect diagram, fishbone diagram) – графический инструмент, позволяющий наглядно и систематизировано анализировать взаимосвязи следствий (effects) и причин (causes), которые порождают эти следствия или влияют на них. Еще эти диаграммы называют «диаграммами рыбного скелета» (fishbone diagram) за их внешнее сходство со скелетом рыб. Но какое бы имя не использовалось, необходимо помнить, что ценность этого метода состоит в способствовании категоризации и структуризации множества потенциальных причин, а так же, идентификации наиболее вероятной корневой причины изучаемого следствия. Метод применим при выполнении анализа как одним специалистом, так и группой специалистов.

Преимущества и ограничения применения

Основным преимуществом данного метода является его наглядность и универсальность. Наглядность достигается за счет того, что связь всех выявленных причин с исследуемым следствием отображается в простой графической форме. А об универсальности можно судить по неполному списку областей применения:

• анализ эффективности бизнес-процессов;
• принятие управленческих решений на базе структурированного анализа влияющих факторов;
• анализ факторов, влияющих на качество оказываемых услуг;
• анализ причин отказов технических систем;

К ограничениям можно отнести необходимость предварительного поиска возможных причин исследуемого следствия, а так же сложность (не точность) при определении степени влияния выявленных причин на вероятность возникновения следствия.

Принцип использования

Для эффективного использования диаграммы Ишикавы рекомендуется придерживаться следующих шагов:

• Определите следствие, которое собираетесь использовать. Например, определим объектом исследования улучшение качества услуги по авиаперелету;
• Начните рисовать диаграмму;

• Добавляйте ответвления, каждое из которых будет являться категорией факторов, влияющих на объект исследования. Пометьте каждое из основных ответвлений наименованием одной из категорий групп влияния;

• Добавляйте в каждую из категорий факторы, влияющие на исследуемый объект;

• К каждому фактору добавьте подфакторы, влияющие на него. И так далее, продолжайте до тех пор, пока не сможете добавить что-либо новое.

используйте любые техники для генерирования новых факторов, например, мозговой штурм;

если какой-то из факторов повторяется в нескольких местах диаграммы, то возможно стоит изменить состав категорий, добавить новые и перераспределить факторы;

убедитесь, что среди факторов нет других следствий, симптомов причин или не относящихся к исследуемому следствию причин;

проанализируйте результат после того, как все сочтут, собранную информацию по каждой из категорий достаточно детальной для дальнейшего исследования. При этом выделите те факторы, которые встречаются более чем в одной категории. Именно они и будут наиболее вероятными причинами;

распределите факторы, которые были определены как наиболее вероятные претенденты на корневую причину, по порядку – от наиболее вероятных до наименее вероятных.

Началом борьбы за повышения качества продукции в Японии послужили лекции ученных В.Э.Деминга и Д.М.Журана. Сущность методологии Деминга-Журана заключается в том, что качество надо контролировать не на конечном продукте, а на каждой стадии производства, оно должно быть заложено в каждый проект и процесс.

Исследования на американских предприятиях показали, что руководители до 85% ответственности за контроль качества возлагали на линейных руководителей и инженерно-технических работников и только 15% на рабочих. По методу Деминга-Журана эти цифры пришлось поменять местами, то есть ответственность за качество возложить непосредственно на исполнителей. Это привело к поис­ку новых путей повышения качества в рамках новой страте­гии. В результате возникла новая форма контроля - круж­ки контроля качества (ККК), где сами рабочие занимаются поиском путей повышения качества. Эти кружки впервые были организованы в США, но массовое распространение по­лучили в Японии по инициативе профессора К. Исикава, ко­торый разработал причинно-следственную диаграмму для удобства работы над проблемами повышения качества в круж­ках, отраженная на рисунке.

Диаграмма Исикавы для анализа связей «причины-следствия» в контроле качества

ККК представляют собой небольшие группы работников, добровольно решающих свои производственные проблемы. Обычно в кружке 6-10 человек, которые собираются 3-4 раза в неделю после работы. При этом они сами определяют цель занятия, но главной задачей является устранение при­чин возникновения брака на своем производственном участ­ке. Кроме вопросов повышения качества ККК, особенно в по­следнее время, изучают проблемы экономии ресурсов, повы­шения производительности и улучшения условий труда. Один раз в месяц в торжественной обстановке проходит премиро­вание членов ККК. Во многих фирмах премируют не только за те предложения, которые приняты к внедрению, но и за те, которые отклонены, чтобы стимулировать большее число рядовых работников заниматься инновационными процесса­ми, так как это в конечном счете приносит большой доход предприятию. Руководители для ККК разрешают использо­вать ЭВМ фирмы для анализа и расчетов, а также оборудо­вание предприятий для изготовления опытных образцов. Инженеры и менеджеры не входят в состав ККК, а подклю­чаются только для оказания помощи при анализе, разработ­ке чертежей, внедрения (осуществления) разработанных предложений в производство.

Другие названия метода: "Причинно-следственная диаграмма" ("рыбий скелет")

Назначение метода

Применяется при разработке и непрерывном совершенствовании продукции. Диаграмма Исикавы - инструмент, обеспечивающий системный подход к к определению фактических причин возникновения проблем.

Цель метода

Изучить, отобразить и обеспечить технологию поиска истинных причин рассматриваемой проблемы для эффективного их разрешения.

Суть метода

Причинно-следственная диаграмма - это ключ к решению возникающих проблем.

Диаграмма позволяет в простой и доступной форме систематизировать все потенциальные причины рассматриваемых проблем, выделить самые существенные и провести поуровневый поиск первопричины.

План действий

В соответствии с известным принципом Парето, среди множества потенциальных причин (причинных факторов, по Исикаве), порождающих проблемы (следствие), лишь две-три являются наиболее значимыми, их поиск и должен быть организован. Для этого осуществляется:

сбор и систематизация всех причин, прямо или косвенно влияющих на исследуемую проблему;

группировка этих причин по смысловым и причинно-следственным блокам;

ранжирование их внутри каждого блока;

анализ получившейся картины.

Особенности метода

Причинно-следственная диаграмма ("рыбий скелет")

Общие правила построения

Прежде чем приступать к построению диаграммы, все участники должны прийти к единому мнению относительно формулировки проблемы.

Изучаемая проблема записывается с правой стороны в середине чистого листа бумаги и заключается в рамку, к которой слева подходит основная горизонтальная стрелка - "хребет" (диаграмму Исикавы из-за внешнего вида часто называют "рыбьим скелетом").

Наносятся главные причины (причины уровня 1), влияющие на проблему, - "большие кости". Они заключаются в рамки и соединяются наклонными стрелками с "хребтом".

Далее наносятся вторичные причины (причины уровня 2), которые влияют на главные причины ("большие кости"), а те, в свою очередь, являются следствием вторичных причин. Вторичные причины записываются и располагаются в виде "средних костей", примыкающих к "большим". Причины уровня 3, которые влияют на причины уровня 2, располагаются в виде "мелких костей", примыкающих к "средним", и т. д. (Если на диаграмме приведены не все причины, то одна стрелка оставляется пустой).

При анализе должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными, так как цель схемы - отыскать наиболее правильный путь и эффективный способ решения проблемы.

Причины (факторы) оцениваются и ранжируются по их значимости, выделяя особо важные, которые предположительно оказывают наибольшее влияние на показатель качества.

В диаграмму вносится вся необходимая информация: ее название; наименование изделия; имена участников; дата и т. д.

Дополнительная информация:

Процесс выявления, анализа и объяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.

Задавая при анализе каждой причины вопрос "почему?", можно определить первопричину проблемы (по аналогии с выявлением главной функции каждого элемента объекта при функционально-стоимостном анализе).

Способ взглянуть на логику в направлении "почему?" состоит в том, чтобы рассматривать это направление в виде процесса постепенного раскрытия всей цепи последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему качества.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Диаграмма Исикавы представляет собой метод анализа разветвленности определенных процессов, его детализацию.

Иначе Диаграмма Исикавы называется причинно-следственной диаграммой, ёлочной диаграммой, диаграммой рыбьего скелета, 5М. В литературе чаще всего употребляется термин «рыбий скелет», поскольку диаграмма в законченном виде чем-то напоминает скелет рыб.

Диаграмма Исикавы имеет причинно-следственное основание, является ключом к решению появляющихся проблем. Она дает возможность в простой и доступной форме провести систематизацию всех потенциальных причин и следствий рассматриваемых проблем, выделяя самые значительные и проводя уровневый поиск первопричин.

Цель диаграммы Исикавы

Диаграмма Исикавы предназначена для изучения, отображения и обеспечения технологии поиска настоящих причин рассматриваемых проблем с целью их эффективного разрешения. С помощью диаграммы происходит соотнесение причин и результатов (следствий).

Диаграмма Исикавы является наиболее элегантным и широко используемым инструментальным методом контроля качества.

Можно выделить три основных типа диаграммы Исикавы:

1. Анализ разветвления (детализации) процессов,
2. Классификация производственных процессов.
3. Определение причин.

Использование диаграммы

Диаграмма Исикавы используется в процессе разработки и непрерывного совершенствования продукции. Она является инструментом, с помощью которого обеспечивается системный подход определения фактических причин появления определенной проблемы.

В соответствии с диаграммой Исикавы по известным принципам Парето определяются потенциальные причины проблем (следствия), при этом только две-три из них могут являться наиболее значительными. Для их поиска собирают и проводят систематизацию всех причин, которые прямым или косвенным образом влияют на исследуемую проблему. Далее эти причины группируются в соответствии со смысловыми и причинно-следственными блоками, происходит их ранжирование по каждому блоку. В завершении получившаяся картина подвергается анализу.

Особенности диаграммы Исикавы

При построении диаграммы используется 5 блоков, по этой причине диаграмма часто называется 5М (все категории начинаются в английском языке с буквы М): Machine (оборудование), Material (материалы), Method (методы), Man (сотрудники), Milieu (внешняя среда). Иногда в диаграмму добавляется измерительная система (Measurement System) и диаграмма называется тогда 6М.

В процессе построения диаграммы все участники должны определить единое мнение по отношению к формулировке проблемы, которая записывается в правой стороне в середине листа. К ней с левой стороны подходит основная горизонтальная стрелка, далее наносят основные причины первого уровня, заключаемые в рамки и соединенные наклонными стрелками.

Далее необходимо нанести причины второго уровня, оказывающие влияние на главные причины, которые являются следствием причин второго уровня. Причины третьего уровня влияют на причины второго уровня и примыкают к средним причинам и т. д.

Анализ факторов диаграммы

В ходе анализа диаграммы происходит выявление и фиксация всех (даже незначительных) факторов, поскольку целью диаграммы является поиск наиболее правильного пути и эффективных способов решения проблемы. Ранжирование причин (факторов) производят по их значимости с выделением особо важных.

Диаграмма Исикавы должна содержать всю необходимую информацию, включая название диаграммы, наименование изделия, фамилии участников, дату и др. Дополнительной информацией может быть выявление, анализ и объяснение причин, которые являются ключевыми в структурировании проблем и переходе к корректирующим действиям.

При анализе каждой причины исследователь задает вопрос «почему?», с помощью которого определяется первопричина проблемы. Метод рассмотрения проблемы в направлении «почему?» состоит в том, чтобы определять данное направление в виде процесса, который последовательно раскрывает всю цепь связанных между собой причинных факторов.

Другие названия метода: «Причинно-следственная диаграмма» («рыбий скелет»)

Назначение метода

Применяется при разработке и непрерывном совершенствовании продукции. Диаграмма Исикавы — инструмент, обеспечивающий системный подход к определению фактических причин возникновения проблем.

Цель метода

Изучить, отобразить и обеспечить технологию поиска истинных причин рассматриваемой проблемы для эффективного их разрешения.

Суть метода

Причинно-следственная диаграмма — это ключ к решению возникающих проблем.

Диаграмма позволяет в простой и доступной форме систематизировать все потенциальные причины рассматриваемых проблем, выделить самые существенные и провести поуровневый поиск первопричины.

План действий

В соответствии с известным принципом Парето, среди множества потенциальных причин (причинных факторов, по Исикаве), порождающих проблемы (следствие), лишь две-три являются наиболее значимыми, их поиск и должен быть организован. Для этого осуществляется:

• сбор и систематизация всех причин, прямо или косвенно влияющих на исследуемую проблему;
• группировка этих причин по смысловым и причинно-следственным блокам;
• ранжирование их внутри каждого блока;
• анализ получившейся картины.

Особенности метода

Причинно-следственная диаграмма Исикавы («рыбий скелет»)

Общие правила построения

1. Прежде чем приступать к построению диаграммы, все участники должны прийти к единому мнению относительно формулировки проблемы.
2. Изучаемая проблема записывается с правой стороны в середине чистого листа бумаги и заключается в рамку, к которой слева подходит основная горизонтальная стрелка — «хребет» (диаграмму Исикавы из-за внешнего вида часто называют «рыбьим скелетом»).
3. Наносятся главные причины (причины уровня 1), влияющие на проблему, — «большие кости». Они заключаются в рамки и соединяются наклонными стрелками с «хребтом».
4. Далее наносятся вторичные причины (причины уровня 2), которые влияют на главные причины («большие кости»), а те, в свою очередь, являются следствием вторичных причин. Вторичные причины записываются и располагаются в виде «средних костей», примыкающих к «большим». Причины уровня 3, которые влияют на причины уровня 2, располагаются в виде «мелких костей», примыкающих к «средним», и т. д. (Если на диаграмме приведены не все причины, то одна стрелка оставляется пустой).
5. При анализе должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными, так как цель схемы — отыскать наиболее правильный путь и эффективный способ решения проблемы.
6. Причины (факторы) оцениваются и ранжируются по их значимости, выделяя особо важные, которые предположительно оказывают наибольшее влияние на показатель качества.
7. В диаграмму вносится вся необходимая информация: ее название; наименование изделия; имена участников; дата и т. д.

Дополнительная информация:

• Процесс выявления, анализа и объяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.
• Задавая при анализе каждой причины вопрос «почему?», можно определить первопричину проблемы (по аналогии с выявлением главной функции каждого элемента объекта при функционально-стоимостном анализе).
• Способ взглянуть на логику в направлении «почему?» состоит в том, чтобы рассматривать это направление в виде процесса постепенного раскрытия всей цепи последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему качества.

Достоинства метода

Рыбий скелет Исикавы позволяет:

• стимулировать творческое мышление;
• представить взаимосвязь между причинами и сопоставить их относительную важность.

Недостатки метода Диаграмма Исикавы

• Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.
• Сложная и не всегда четко структурированная диаграмма не позволяет делать правильные выводы.

Ожидаемый результат

Получение информации, необходимой для принятия управляющих решений.

Статьи по теме: